ЛИСТОВИДНЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(история неопубликованного сообщения)

Т.Фисанович
размещено с разрешения автора

Только, пожалуйста, не подумайте, что последует душераздирающий рассказ о загубленном ретроградами открытии. Нет, здесь мне хочется рассказать, как изменялись представления об одном онкологическом заболевании молочной железы на протяжении последнего десятилетия. Но сначала о том, как появилась эта статья.
Не вдаваясь в подробности, выскажу глубокое убеждение, что онкология (и онкохирургия в частности) является одной из наиболее глубоко изучаемых, быстро прогрессирующих и эффективных отраслей медицины. До приезда в Германию я работал в хирургическом отделении Ленинградского областного онкологического диспансера. Через диспансер проходило большое количество больных из Ленинградской области. Имелась возможность наблюдать самую разнообразную онкологическую патологию. За год в хирургическом и гинекологическом отделениях выполняли около 1500 самых разнообразных операций, преимущественно сложных и объёмных. Нередко в предоперационном и в послеоперационном периоде этим больным производили лучевое лечение и химио-гормонотерапию. Поэтому ординатору кроме непосредственно оперативной работы нужно было знать и нехирургические методы лечения онкологических больных. Причём комплексный подход к онкопатологии требует особой, можно сказать, компьютерной логики в планировании и осуществлении лечебных и реабилитационных мероприятий.
Ленинградский областной онкодиспансер работал в тесном сотрудничестве с НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, НИИ рентгенологии и радиологии и кафедрой онкологии Санкт-Петербургского Государственного института усовершенствования врачей. Таким образом, врачи диспансера имели возможность регулярно совершенствовать свои теоретические знания и практические навыки, постоянно знакомились с новейшими достижениями отечественной и мировой медицины и в своей работе могли опереться на консультативную и практическую помощь самых высококвалифицированных онкологов страны.
Большой поток больных, проходящий через онкодиспансер, позволял использовать и обобщать различные подходы к онкологической патологии. Результаты обсуждали на регулярно проводимых НИИ и кафедрой ГИДУВа конференциях онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Отчёты о конференциях публиковали в журнале „Вопросы онкологии“, издаваемом НИИ онкологии им. Петрова.
За время работы в онкодиспансере мне представилась возможность cобрать наблюдения по так называемым листовидным опухолям молочной железы. Название объясняется своеобразным видом опухоли на разрезе в виде слоёв, напоминающих плотно сжатые листы бумаги в торце книги. Для листовидных опухолей характерно многообразие клинических проявлений, отчего они получили в медицинской литературе несколько названий – филлоидная фиброаденома, гигантская миксоматозная фиброаденома, интраканаликулярная фиброаденома с клеточной стромой и др. Зачастую указывали, что в отличие от обычных фиброаденом листовидные опухоли обладают высокой способностью рецидивировать и малигнизироваться – превращаться в злокачественные новообразования.
Мои наблюдения показывали, что далеко не все листовидные опухоли непременно станут злокачественными. Можно было выделить опухоли с несомненно доброкачественным течением, опухоли переходного типа (т.е.способные со временем превратиться в злокачественные) и опухоли с явными признаками малигнизации. На этом основании предлагались три различных алгоритма лечения. В первом случае рекомендовалось удалять опухоль с небольшим количеством окружающих её тканей, сохраняя в целом объём и форму молочной железы. Опухоли переходного типа предлагалось удалять со значительным количеством окружающих тканей, выполняя так называемую радикальную резекцию, т.е. резецировать в зависимости от размера опухоли четверть или половину молочной железы вместе с подмышечными и подключичными лимфатическими узлами. И только при выявлении злокачественных изменений в опухоли рекомендовалось прибегать к одному из вариантов полного удаления молочной железы по всем правилам онкохирургии с последующими (по показаниям) курсами лучевой и химиотерапии. Результаты наблюдений были доложены на очередной конференции онкологов. В подтверждение сообщения были продемонстрированы микрофотографии препаратов.
Это выступление встретило жёсткую критику со стороны сотрудников кафедры и НИИ. Ссылаясь на многолетний опыт, они утверждали, что листовидные опухоли всегда злокачественные и требуют радикальных методов лечения. И хотя текст сообщения был передан в редакцию, обещавшую опубликовать его как дискуссионный, публикации не последовало. Перед отъездом в Германию, избавляясь от ставшего обузой архива, я опрометчиво ликвидировал всё, относящееся к неопубликованному сообщению. Однако, продолжая интересоваться листовидными опухолями, нашёл в интернете статьи российских и зарубежных онкологов, содержащие их собственные многочисленные наблюдения и подтверждающие мою точку зрения. Конечно, досадно, тем более, что восстановить текст сообщения и прилагавшиеся материалы уже нет возможности. Вот, собственно, и всё о неопубликованном сообщении. А далее постараюсь изложить в достаточно популярной форме суть современных взглядов на листовидные опухоли.
Немного о структуре молочной железы. Расположенные на передней грудной стенке между III и VII рёбрами молочные железы содержат до 20 трубчато-альвеолярных желёз (т.е. имеющих ячеистую структуру с отводящими трубочками-протоками). Протоки этих желёз сходятся и открываются на вершине соска. Кровоснабжение молочных желёз осуществляют внутренняя и наружная грудная и межрёберные артерии, кровоотток идёт через межрёберные и внутренюю грудную вену. Лимфа из наружных квадрантов (четвертей объёма) молочной железы оттекает по подмышечным и подключичным лимфатическим путям, а из внутренних квадрантов через внутренние окологрудинные лимфопути. Эти анатомические сведения помогут объяснить особенности возникновения опухолей и возможные пути распространения метастазов злокачественных новообразований.
Молочная железа содержит особые клетки-рецепторы, реагирующие на воздействие половых гормонов – эстроген и прогестерон. По причине самых разнообразных гормональных сбоев в организме женщины во время месячных, беременности, лактации и проч. нарушается нормальное функционирование указанных клеток-рецепторов. Патологическое состояние желёз может постепенно перейти в заболевание, носящее название мастопатии. Мастопатии имеют множество клинических форм, перечислять которые здесь нет надобности. Мастопатии возникают в ? случаев у женщин всех возрастов, но преимущественно в репродуктивном возрасте. Согласно данным литературы примерно у 10% больных мастопатиями впоследствии образуются злокачественные опухоли молочных желёз.
Важно отметить, что дисгормональное состояние при мастопатиях способствует изменениям эпителия и соединительной ткани желёз. При этом в молочной железе постепенно формируются кисты, тяжи и узелки различной плотности и размеров, зачастую болезненные в покое и при пальпации. В ряде случаев образуется один или несколько плотных безболезненных узлов, не исчезающих после месячных или лактационного периода. Эти узлы – так называемые фиброаденомы – обычно растут медленно и озлокачествляются редко (не более 1-2% всех фиброаденом, а по данным некоторых авторов вообще не малигнизируются). Крупные узлы (равно как и большие кисты) могут маскировать злокачественную опухоль и подлежат удалению.
Расскажу подробнее об одной из разновидностей фиброаденом, а именно, о листовидных опухолях. Эти опухоли развиваются менее, чем у 0,5-1% больных различными опухолями молочных желёз. У мужчин они возникают очень редко (около 0,2-0,5% наблюдений всех случаев листовидных опухолей). Листовидные опухоли возникают из мезенхимально-эпидермальных зачатков (т.е. зародышевых структур) трубчато-альвеолярных желёз с неправильной дифференциацией. В большинстве случаев они формируются быстрее обычных фиброаденом, порою достигая больших размеров в течение нескольких месяцев. Известны случаи, когда листовидная опухоль выполняла практически весь объём молочной железы. Выделяют доброкачественную, пограничную и злокачественную форму листовидной опухоли.
Особенностью листовидных опухолей является высокая способность рецидивировать после иссечения в течение ближайших 2,5-3-х лет и часто (по разным источникам с частотой от 10 до 70% наблюдений) превращаться в опухоль с особенно злокачественным течением – в фибросаркому или фиброаденосаркому соответственно генерирующим их клеточным структурам. Вместе с тем формирование первично-злокачественной листовидной опухоли может протекать довольно долго (известно 17-летнее наблюдение). По данным ряда авторов, злокачественная листовидная опухоль метастазирует в лёгкие, кости, печень и другие органы, но не поражает лимфатические узлы коллекторов молочной железы. Мне же помнится, что в представленных мною для сообщения препаратах был и подключичный лимфатический узел с несомненным метастазом злокачественной опухоли. Продолжительность жизни больных при злокачественной листовидной опухоли с метастазами в среднем около 3-х лет.
На основании большого количества наблюдений авторы новейших публикаций предлагают 3 варианта лечения больных, у которых диагностирована листовидная опухоль. Для уточнения объёма операции осуществляют чрезкожную пункционную биопсию опухоли из нескольких точек и исследуют под микроскопом пунктат. Техника пункционной биопсии достаточно проста. Для её выполнения нужны шприц объёмом 5-10 мл, игла длиной не менее 60 мм и диаметром около 1 мм и оператор, обладающий соответствующими навыками. В цитологической лаборатории полученный материал подвергают экстренной обработке и окрашиванию. Опытный врач-цитолог уже через 15-20 минут может дать заключение с высокой степенью точности. Ответ цитолога сопоставляют с данными маммографии, УЗИ молочной железы и пальпаторного обследования больной. На основании полученных данных принимают решение об объёме оперативного вмешательства.
Исходя из размеров опухоли многие авторы рекомендуют при доброкачественном варианте производить расширенную секторальную резекцию или квадрантэктомию (т.е. иссечение опухоли с окружающими неизменёнными тканями или удаление четверти железы). По их наблюдениям такой объём оперативного вмешательства гарантирует от рецидива. При пограничной форме операцию предлагают производить в объёме гемимастэктомии (т.е. половины железы), а если опухоль занимает больше половины железы, выполнять ампутацию молочной железы. Изменились и представления о необходимом объёме оперативного вмешательства при злокачественной листовидной опухоли. В этом случае теперь считают достаточным выполнить мастэктомию по Маддену, т.е. удалить всю молочную железу с клетчаткой подмышечной и подключичной зон, сохранив грудные мышцы. И только при опухоли, прорастающей в грудные мышцы, прибегают к более объёмным вариантам мастэктомии – операциям по Пейти или по Холстеду, когда вместе с железой и лимфопутями удаляют одну или обе грудные мышцы. Некоторые авторы не рекомендуют удалять лимфатические узлы на ближайших путях оттока лимфы от молочной железы, поскольку никогда не находили в них метастазов. Таким образом оперативное вмешательство при листовидных опухолях теперь осуществляют в более щадящих объёмах, нежели ранее. Это позволяет при благоприятном послеоперационном течении спустя 6-12 месяцев произвести косметические восстановительные операции молочной железы или прибегнуть к эндопротезированию.
После оперативного лечения осуществляют многолетнее наблюдение за пациентом (не менее 5-7-ми лет). При возникновении рецидивирующих доброкачественных опухолей производят операцию в более широком объёме по сравнению с первым оперативным вмешательством. Чаще же рецидивирующая опухоль имеет морфологические признаки пограничной или злокачественной опухоли. Тогда необходимо выполнить мастэктомию по Маддену, Пейти или Холстеду.
Теперь признано ненужным производить адъювантную (профилактическую) химиотерапию или лучевое лечение после удаления злокачественной листовидной опухоли. Только наличие метастазов является показанием к проведению нескольких (до 6-7-ми) курсов монохимиотерапии препаратом ТИОТЭФ или курсов полихимиотерапии препаратами платины (цисплатин, платидиам, карбоплатин, циклоплатам) и противоопухолевыми антибиотиками (например, из группы антрациклинов: даунорубицин, доксирубицин, карубицин, эпирубицин и др.). Предлагают и другие варианты химиотерапии, приводить которые здесь не буду. При единичных метастазах в кости рекомендуют прибегать и к локальному облучению поражённой метастазом области. Описаны иссечения единичных метастазов в лёгкие. Таким образом лечение больных со злокачественными листовидными опухолями при наличии отдалённых метастазов осуществляют аналогично лечению больных с саркомами молочных желёз. Эффективность лечения онкологических больных оценивают по пятилетнему выживанию. Согласно ряду сообщений оно достигает 50% от числа больных, подвергнутых лечению в изложенном выше объёме.
В заключение несколько советов. Женщинам репродуктивного и пострепродуктивного возраста настоятельно рекомендуется простейший способ самоконтроля. Это так называемый пальпаторный аутоскрининг – регулярное (примерно 1 раз в неделю) ощупывание всей молочной железы двумя ладонями в положении стоя и лёжа. Техника предельно проста. Правильное осуществление её покажет любой гинеколог или хирург поликлиники. При возникшем подозрении на наличие опухоли надо незамедлительно обращаться к специалисту-маммологу. Женщинам старше 30-35 лет рекомендовано 1 раз в 2 года проходить УЗИ молочных желёз и маммографию, а женщинам старше 50 лет – ежегодно. Своевременное обследование и лечение – главное условие успешного лечения онкологических заболеваний.
Рекомендованная литература:
1. Воротников И.К. и др. Филлоидные опухоли и саркомы молочных желёз: клиника диагностика, лечение. Маммология №1, 2006.
2. Григорук О.Г. и др. Цитологическая диагностика листовидных опухолей и сарком молочной железы. Маммология №1, 2005.
3. Камковая-Полевая Е.Б. Клиническая маммология: современное состояние проблемы. М.2006.
4. Кожевникова Г.П. и др. Предоперационная диагностика листовидных опухолей молочных желёз. Мед.визуализация №1, 2001.
5. Кочергина Н.В. и др. Что такое листовидная опухоль молочных желёз? Мед. визуализация №4, 2000.
6. Семиглазов В.Ф. и др. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы. Спб. 2006.

12 июля 2008, Гамбург
© 2008 Тарас Фисанович

>>> все работы Тараса Фисановича здесь!






О НАШИХ БУМАЖНЫХ КНИГАХ ЧИТАЙТЕ

Это и другие издания наших авторов вы можете заказать в пункте меню Бумажные книги

О НАШИХ ЭЛЕКТРОННЫХ КНИГАХ ЧИТАЙТЕ

Это и другие электронные издания
наших авторов вы можете бесплатно скачать в пункте меню «Эл.книги»

Наши партнеры:



      localRu - Новости израильских городов. Интервью с интересными людьми, политика, образование и культура, туризм. Израильская история человечества. Доска объявлений, досуг, гор. справка, адреса, телефоны. печатные издания, газеты.

     

      ѕоэтический альманах Ђ45-¤ параллельї

      

Hаши баннеры

Hаши друзья
Русские линки Германии Russian America Top. Рейтинг ресурсов Русской Америки. каталог сайтов на русском языке из Сша,Канады,Франции и других стран


  Международное сетевое литературно-культурологическое издание. Выходит с 2008 года    
© 2008-2012 "Зарубежные Задворки"